妊娠期糖尿病

妊娠期高血糖是指妊娠期间同时出现的各种葡萄糖代谢异常。这不仅会增加巨大儿、早产、子痫前期等不良妊娠结局的发生率，还会提高剖宫产率。此外，母婴长期代谢综合征的发生率也会不同程度地增加。因此，妊娠合并糖尿病时，如何正确、规范地处理是改善母婴结局、减少短期和长期并发症的关键。本文将全面梳理妊娠期糖尿病的分类、分期和管理要点，供大家参考。

妊娠期高血糖包括三种类型：妊娠前糖尿病（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠期高血糖的不同类型分类如下：
1. 妊娠合并糖尿病 (PGDM)：根据糖尿病的类型，分别诊断为妊娠合并 1 型糖尿病 (T1DM) 或妊娠合并 2 型糖尿病 (T2DM)。
2. 糖尿病前期：包括空腹血糖受损（IFG）和葡萄糖耐量受损（IGT）。
3. 妊娠期糖尿病（GDM）：包括A1型和A2型。其中，通过营养管理和运动指导即可达到理想血糖控制的患者定义为A1型妊娠期糖尿病；需要加用降糖药物才能达到理想血糖控制的患者定义为A2型妊娠期糖尿病。
在所有妊娠期高血糖患者中，妊娠期糖尿病（GDM）最为常见，约占85%，而妊娠期糖尿病（PGDM）的发生率不足15%。无论何种类型的高血糖，如果血糖控制不佳，都会对母婴健康造成严重危害，因此需要我们高度重视。接下来，我们将为大家介绍两种类型高血糖的特征、诊断和临床治疗方法。

一、妊娠期葡萄糖代谢的特征

怀孕是女性一生中的一个特殊时期。怀孕会影响女性体内的糖代谢，并发生相应的生理变化，主要表现为：
1. 在怀孕初期和中期，随着怀孕的进展，孕妇的血糖水平会下降，空腹血糖会下降约 10%。

2. 妊娠中晚期，孕妇体内胰岛素样拮抗剂含量增加，导致孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。为维持正常的葡萄糖代谢水平，机体对胰岛素的需求量增加。如果体内胰岛素无法相应增加以满足妊娠期间的需求，血糖水平就会升高，从而导致妊娠期糖尿病（GDM）的发生。
3. 由于妊娠期间特殊的生理变化，原有的糖尿病病情可能会加重，尤其是对于需要药物治疗的患者。因此，在妊娠的不同阶段，需要根据其独特的生理特点调整相应的治疗方案。

二、妊娠期高血糖的诊断

1.GDM
一般而言，没有明显的特异性临床表现，主要通过实验室检查确诊。
诊断标准：在妊娠24至28周进行75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。空腹、口服葡萄糖后1小时和2小时的血糖阈值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L。任何血糖水平达到或超过上述标准均诊断为妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠28周后首次产检且空腹血糖正常的孕妇也需要进行OGTT。在医疗资源匮乏的地区，建议在妊娠24至28周之间首先检查空腹血糖（FBG）。如果FBG≥5.1 mmol/L，则可直接诊断为妊娠期糖尿病（GDM），无需进行75克OGTT。
2.研究生文凭
血糖控制良好的人可能不会出现明显的异常临床表现。一些血糖控制不佳的患者可能会出现烦渴、多食、多尿等症状，也可能出现羊水过多、巨大儿、胎儿生长受限等并发症。
诊断标准：符合以下两个标准中任何一个标准的人都可以被诊断为妊娠期糖尿病。
（1）怀孕前已确诊糖尿病的患者；
（2）对于怀孕前未进行过血糖测试的孕妇，如果在第一次产前检查中空腹血糖≥7.0mmol/L，且有高血糖的临床表现，并且任何血糖≥11.1mmol/L和糖化血红蛋白≥6.5%，则可诊断为妊娠期糖尿病。

三、妊娠期高血糖的管理

治疗方法包括饮食和运动控制、血糖监测、药物治疗以及给药时间和方式的选择等。
1. 孕期血糖控制和体重增长目标
餐前和空腹血糖水平应低于 5.3 mmol/L，餐后 1 小时血糖水平应低于 7.8 mmol/L，餐后 2 小时血糖水平应低于 6.7 mmol/L，夜间血糖水平不应低于 3.3 mmol/L。对于无低血糖风险者，妊娠期糖化血红蛋白 (HbA1c) 应 ≤6.0%。对于有低血糖倾向者，HbA1c 控制目标可适当放宽至 7.0%。妊娠期糖尿病 (PGDM) 患者仍需警惕因血糖控制不佳引起的糖尿病酮症酸中毒。
2. 医学营养治疗
医学营养疗法，又称饮食管理，是血糖管理的主要方法。
（1）孕早期，能量摄入量不应低于1600千卡/天（1千卡=4.184千焦）。孕中期和孕晚期，1800～2200千卡/天较为适宜。孕前肥胖者，可适当减少能量摄入，但不应低于1600～1800千卡/天。
（2）各种营养素能量供应的推荐比例：每日碳水化合物摄入量不应少于175克（主食摄入量应超过4两），且应占总能量的50%～60%；蛋白质≥70克；饱和脂肪酸≤总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；膳食纤维：25～30克；
（3）进餐频率和能量摄入比例：一日三餐，加餐两到三次。早餐、午餐和晚餐的能量摄入分别应占每日总能量摄入的10%～15%、30%和30%。每次加餐的能量摄入可占每日总能量摄入的5%～10%。
（4）确保维生素和矿物质的摄入，适当增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物的摄入量，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。
（5）必须避免过度限制能量摄入；否则，容易发生饥饿性酮症，这会对孕妇及其胎儿产生不良影响。
3. 体育指导
运动可以降低孕期基础胰岛素抵抗，提高血糖达标率，改善母婴不良结局。
对于没有运动禁忌症的孕妇，每周至少 5 天，每天至少进行 30 分钟的中等强度运动。
（2）孕期运动形式包括有氧运动、阻力运动或两者结合等。常见的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车、瑜伽、慢跑和力量训练等。
（3）接受胰岛素治疗的孕妇应注意在运动期间监测血糖，并警惕低血糖症。
4. 血糖监测
（1）血糖监测方法：静脉血糖监测、外周（指尖）血糖监测、使用微量血糖仪进行自我监测、连续动态血糖监测等。
（2）血糖监测频率：对于患有A1型妊娠期糖尿病的孕妇，每周应空腹和餐后（包括三餐后）监测血糖一次。对于患有A2型妊娠期糖尿病的孕妇，应每2～3天空腹和餐前餐后（包括三餐后）监测血糖一次。
5. 药物治疗
（1）对于患有妊娠期糖尿病的孕妇，应在怀孕前或怀孕初期使用胰岛素控制血糖。
（2）对于妊娠期糖尿病（GDM）孕妇，如果经过医学营养治疗和运动指导后血糖水平仍未达到目标，或者调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖水平又超过目标，应及时加用降血糖药物进行治疗。
（3）常用的降血糖药物包括胰岛素和二甲双胍，其中胰岛素是首选药物。
（4）胰岛素剂量应根据病情、妊娠进展和血糖水平进行调整。通常从小剂量开始，逐渐调整直至血糖水平达到目标值。
（5）目前最常用的方法是餐前注射超短效或短效胰岛素调节餐后血糖，睡前注射长效胰岛素调节空腹血糖。根据孕妇体重，应按照每注射2～4单位胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。

6. 孕期母婴监测
（1）除监测血糖外，妊娠期糖尿病（GDM）孕妇在产前检查期间还需监测血压、水肿、尿蛋白以及胎儿状况。必要时，可适当增加产前检查的频率。
（2）对于合并其他疾病或血糖控制不佳的患者，应定期监测肾功能和糖化血红蛋白（HbA1c）水平。病情严重的患者可住院治疗。
（3）每隔四周左右进行一次超声检查，以监测胎儿的生长发育和羊水量的变化。
（4）对于患有A1型妊娠期糖尿病的孕妇，胎心监护可从妊娠34周开始。对于患有A2型妊娠期糖尿病的孕妇，胎心监护可提前至妊娠32周。如果存在其他高危因素，可根据具体情况进一步提前胎心监护的孕周。
7. 交货时间
对于患有 A1 型妊娠期糖尿病的孕妇，如果通过饮食和运动管理控制血糖良好，建议在妊娠 40 至 41 周终止妊娠。
（2）对于患有 A2 型妊娠糖尿病（GDM）且需要胰岛素治疗并血糖控制良好的患者，建议在妊娠 39 至 39 周 +6 天终止妊娠。
（3）对于通过 PGDM 控制血糖满意且无其他母体或胎儿并发症的患者，建议在妊娠 39 至 39 周 +6 时终止妊娠。
（4）对于伴有血管病变、血糖控制不佳或有不良分娩史的妊娠期糖尿病患者，应及时入院观察。终止妊娠的时机应根据个体情况而定。
8. 交付方式
妊娠期糖尿病并非剖宫产的指征。对于适合阴道分娩的孕妇，应制定分娩计划，并在分娩过程中密切监测孕妇的血糖、宫缩和胎心率变化。如果怀疑存在巨大儿、胎儿窘迫、胎位不正、既往死产史或其他产科指征，则可适当放宽剖宫产指征。
9. 分娩期间的管理
（1）一般管理：提供适当的饮食，密切监测生命体征，加强胎儿监护。
（2）阴道分娩期间的血糖管理：分娩过程中，应密切监测血糖水平，并将其控制在5.0～8.0mmol/L以内。对于分娩期间饮食不规律的患者，应停止皮下注射胰岛素，改为静脉输注。胰岛素剂量应根据监测到的血糖水平进行调整。
（3）剖宫产围手术期管理：对于使用胰岛素的患者，应在手术当日停止皮下注射胰岛素。术前及术中应监测血糖，力求将血糖控制在5.0～8.0mmol/L以内。术后应每2～4小时监测血糖，直至恢复正常饮食。
（4）新生儿出生后管理：无论出生时情况如何，均应视为高危婴儿。应监测新生儿呼吸情况，尽早开始吸吮和喂奶。出生后30分钟内应进行首次血糖检测，之后24小时内每3～6小时监测一次血糖。一旦发现新生儿低血糖，应立即给予葡萄糖溶液，复测血糖，并咨询儿科医生或转诊至儿科进行治疗。
10. 产褥期管理
产后仍需监测血糖水平。大多数孕期使用胰岛素的女性在分娩后不再需要使用。
（2）鼓励母乳喂养可以降低将来患 2 型糖尿病的风险。
（3）产后4至12周应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。结果正常者，建议此后每1至3年复查一次OGTT。若结果异常，建议进行生活方式干预，并将患者转诊至内分泌专科医生处进行随访。
（4）对于产后随访中发现患有糖尿病前期的妇女，应采用生活方式干预和/或二甲双胍来预防糖尿病的发生。

四、孕前咨询、病情评估和孕前高血糖症的保健

1. 建议患有糖尿病（1 型糖尿病或 2 型糖尿病）、糖尿病前期（空腹血糖受损或糖耐量异常）或有妊娠期糖尿病史的女性在准备怀孕前接受孕前咨询和状况评估。
评估内容包括：怀孕前血糖控制水平，是否存在糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，以及是否存在甲状腺功能异常等。
3. 为准备怀孕的高血糖女性提供个性化的饮食和运动指导、生活方式管理和健康知识教育。
4. 患有糖尿病的女性在怀孕前应尽量将糖化血红蛋白 (HbA1c) 控制在 6.5% 以内，并及时调整相关降血糖药和降压药的使用。
5. 建议在怀孕前口服小剂量叶酸或服用含有叶酸的复合维生素。
6. 对于同时患有视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变的患者，建议在孕前进行 MDT 评估妊娠风险并调整用药方案。
妊娠期是一个特殊时期，妊娠期高血糖的管理也应个体化。应遵循医生的指导，以生活方式干预（医学营养治疗+运动）为核心，并结合药物治疗（主要为胰岛素）和自我血糖监测必要时，绝大多数妊娠期糖尿病（GDM）孕妇都能将血糖控制在目标范围内，从而显著降低母婴并发症的风险。产后进行标准化的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查，并长期进行生活方式干预和随访，对于预防未来发生2型糖尿病至关重要。